Documento de consentimiento informado
Autorización para el tratamiento de datos de salud
Art. 9(2)(a) del Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD)
Datos del paciente
Datos del profesional
Objeto del consentimiento
Mediante la firma del presente documento, el paciente identificado arriba autoriza expresamente al profesional a tratar sus datos personales de categoría especial (datos de salud) con la finalidad de elaborar, gestionar y hacer seguimiento de su plan nutricional personalizado.
El tratamiento incluye el registro de información antropométrica (peso, talla, composición corporal), historial clínico relevante, restricciones alimentarias, alergias, intolerancias y objetivos de salud, así como el uso de herramientas digitales de asistencia para la elaboración del borrador del plan, que será revisado, adaptado y aprobado por el profesional antes de su entrega.
Los datos serán tratados con confidencialidad estricta, no serán cedidos a terceros salvo obligación legal, y se aplicarán las medidas técnicas y organizativas adecuadas para garantizar su seguridad (Art. 32 RGPD).
Derechos del interesado
El paciente puede ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y oposición, dirigiéndose al profesional responsable. Asimismo, tiene derecho a revocar este consentimiento sin que ello afecte a la licitud del tratamiento previo a dicha revocación.
En caso de conflicto no resuelto, puede presentar reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (aepd.es).
El paciente declara haber leído y comprendido la información anterior, y PRESTA SU CONSENTIMIENTO LIBRE, INFORMADO, ESPECÍFICO E INEQUÍVOCO para que sus datos de salud sean tratados con la finalidad descrita.
Firma del paciente
Nombre y DNI / Sello
Firma del profesional
Nombre y DNI / Sello
Lugar y fecha
a ____ de _________________ de ________
Conservar este documento durante el período de tratamiento y 5 años después de su finalización (Art. 17 RGPD).
- Haz clic en «Imprimir / Guardar PDF» para generar el documento.
- Imprime una copia para cada paciente antes de la primera consulta.
- El paciente y el profesional firman el documento.
- Guarda el original firmado en tu archivo durante al menos 5 años.
Este documento cubre el consentimiento exigido por el Art. 9(2)(a) RGPD para el tratamiento de datos de salud. No sustituye al contrato de servicios profesionales.